Грибковые синуиты

Медицина и образование / Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух / Грибковые синуиты

Грибковые синуиты делятся на инвазивные и неинвазивные. Грибковые «шары» и аллергические грибковые синуиты включены в группу неинвазивных. Инвазивные синуиты включают хронический инвазивный грибковый синуит и фульминантную инвазивную болезнь, развивающуюся у пациентов с иммуннодепрессией. Хронический инвазивный синуит может быть разделен на гранулематозную и негранулематозную формы (15).

Грибковые «шары» появляются чаще в верхнечелюстной пазухе, хотя их находят и в клиновидной, и реже в остальных пазухах. Полное удаление грибковых колоний ведет к разрешению болезни, хотя ассоциированные с ними бактериальные синуиты часто присутствуют и требуют антибактериальной терапии. Удаление грибковых «шаров» из верхнечелюстной пазухи обычно производится изогнутым инструментом через очень широкую антростому среднего носового хода. Если масса не может быть удовлетворительно удалена, используется троакар для fossa canina в качестве ложки, чтобы под контролем эндоскопа «провести» образование ближе к антростоме. Также проводится эндоскопическая визуализация через fossa caninа, а осмотр через 70º телескоп требует оттока для удаления масс. Последующая визуализация этого пространства изогнутым телескопом в послеоперационном периоде показал, что все оставшиеся части грибковых масс полностью эвакуированы.

Аллергические грибковые синуиты могут ассоциироваться с отмеченным уровнем ремоделирования кости. Это является важным, так как анатомические соотношения могут быть сильно изменены, и к обнажению твердых тканей и эрозии кости могут присоединиться дистопия n. opticus и сонной артерии при осложнении процесса сфеноидитом или задним этмоидитом. Тактикой хирургического вмешательства при аллергических грибковых синуитах является полное удаление грибковых масс и полипозно измененной слизистой, так же, как и разрушение внутрисинусовых перегородок и наложение очень широкой антростомы среднего носового хода. Как и во всей хирургии воспалительных заболеваний, внимание должно уделяться подлежащему слизистопериостальному покрытию кости в полости. Стероидная терапия непосредственно в предоперационном периоде помогает уменьшить полипы и, что более важно, предотвратить интраоперационное кровотечение. В послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в местном и оральном применении стероидов с их медленной отменой. Антибиотики (чтобы убрать ассоциированный бактериальный компонент синуита), противогрибковые препараты также применяются в послеоперационном периоде (17).

Хронические инвазивные грибковые синуиты требуют консервативно-радикального открытого подхода и полного курса противогрибковой терапии. Хирургическое лечение должно включать удаление всех воспаленных тканей и кости; следует избегать резекции твердой оболочки и периоста глазницы, так как они являются хорошими барьерами для распространения грибов, а слезы могут способствовать вынесению грибка за пределы инфекционного очага. При большинстве гранулематозных форм эндоскопический доступ достаточно хорош для осушения пазух, когда пораженные ткани невозможно полностью удалить.

Носовая эндоскопия и биопсия очень помогают в диагностике фульминантных грибковых синуитов. Хотя появлялись единичные сообщения об использовании эндоскопической резекции, широкая резекция с использованием противогрибковых препаратов в/в и реверсия иммунокомпромисса остается золотым стандартом лечения.