Этмоидектомия

Медицина и образование / Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух анестезия, технология и послеоперационное лечение / Техника хирургических манипуляций / Этмоидектомия

Перегородки между решетчатыми клетками разрушаются в их медиальной части щипцами или микродебрайдером. Нужно четко отмечать медиальную стенку глазницы на самых ранних этапах, чтобы обеспечить латеральную позицию во время процедуры. При работе на медиальных участках существует опасность травматизации тонкого или случайно поврежденного основания черепа в месте, где оно опускается книзу кпереди от места прикрепления нижней носовой раковины. Латеральное соприкосновение основания черепа с медиальной стенкой глазницы приблизительно в 10 раз тоньше, чем медиальное (2).

При удалении bulla ethoidalis обнаруживается ретро- и инфрабуллярные углубления вдоль основной пластинки. Ретробуллярное углубление может инвагинироваться в базальную пластинку спереди на различное расстояние (3).

При проникновении в область задних клеток решетчатой кости основная пластинка перфорируется выше ее горизонтальной части. Перед перфорацией основной пластинки, как и перед любой перфорацией в ФЭХОП, телескоп должен быть немного отведен, чтобы дать возможность хирургу еще раз оценить направление в соответствие с анатомией. После проникновения в основную пластинку оставшиеся части кверху и латерально могут быть удалены остроконечными щипцами или микродебрайдером. Значительным преимуществом остроконечных щипцов по сравнению с микродебрайдером является возможность удаления решетчатой кости выше, чем хирург может пропальпировать костные перегородки, что позволяет оценить расстояние от основания черепа перед удалением перегородки. С другой стороны, микродебрайдер быстро удаляет и пораженную слизистую, и тонкие костные перегородки с меньшим риском повреждения слизистой оболочки медиальной стенки глазницы или основания черепа.

Добавочные межклеточные перегородки удаляются так же, как и основная пластинка. Самая задняя клетка решетчатой кости имеет форму пирамиды, что позволяет ее распознать. Основание воображаемой пирамиды располагается впереди, верхушка направлена кзади, латерально и вверх к области n. opticus. Клиновидная пазуха лежит ниже, медиально и кзади от этой клетки. Если планируется вскрытие верхних клеток или лобной пазухи, следует отличать основание черепа в области задней частью решетчатой пазухи. Клетки здесь больше, и основание черепа располагается более горизонтально, значительно облегчая идентификацию по сравнению с передней частью решетчатой кости. Распознавание заднего решетчатого сосудисто-нервного пучка на крыше пазухи, на 2-3 мм кпереди от ее передней стенки может помочь при идентификации основания черепа. Если распространенность заболевания или анатомические особенности затрудняют идентификацию, должна производиться сфеноидотомия, и основание черепа в этом случае определяется в области клиновидной пазухи.

Если выполняется сфеноидотомия, пазуха обычно остается открытой до завершения вскрытия и удаления всех оставшихся клеток. Проникновение кпереди может послужить причиной кровотечения; кровь заполняет задние клетки, затрудняя визуализацию. Выполнение сфеноидотомии в этом случае облегчает идентификацию уровня расположения основания черепа.