Коморбидность в психиатрии

Медицина и образование / Коморбидность в психиатрии

Страница 3

явилось фактически прямым ответом на это предположение. При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой. Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами [9, 13], а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам [13]. В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация [6, 13].

Иная система отношений складывается при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями. В этих случаях действительно можно говорить о коморбидности, поскольку каждое из заболеваний (расстройств) имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя это нуждается в подтверждении в специальных исследованиях. В данном контексте можно указать на сочетание депрессивных расстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, деменцией, инсультом, болезнью Паркинсона и раком [6]. Частота подобных сочетаний достигает 20 - 50% [6]. Подобное сочетание следует иметь в виду, как психиатрам, так и интернистам, поскольку эти состояния часто своевременно не распознаются и не лечатся [6]. Депрессия сама по себе может ухудшать прогноз соматического заболевания, в частности, инфаркта миокарда. При этом в постынфарктном периоде частота летальных исходов выше среди больных с депрессией, чем без нее. С другой стороны, у больных, перенесших инсульт, высок риск развития депрессии в интервале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта [6]. Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состоянийпредставляет большые трудности, что уже отмечалось выше. Тем не менее не лечить подобные расстройства нельзя. В этой связи возникает задача по своевременному выбору адекватной терапии. Депрессивный симптомокомплекс представляет собой терапевтическую мишень для лечебных мероприятий. В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов, различающихся между собой по механизму действия. При выборе конкретного препарата следует иметь в виду, что прогностически релевантными (т.е. имеющими значение для прогноза эффективности терапии) для конкретного типа препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома, а признаки, примыкающие к ним из других регистров, т.е. лежащие в зоне перекрытия, маргинальные характеристики синдромов. В соответствии с этим правилом, прогностически значимыми признаками для антидперессантов при депрессиях является выраженность тревожной симптоматики (отрицательное прогностическое значение), фобические опасения и обсессии (положительное прогностическое значение). Напротив, прогностически релевантными показателями для назначения бензодиазепинов при лечении панического расстройства является не тревога, а депрессия, фобические опасения, агрессивность (имеют положительное прогностическое значение) [1]. Конкретно можно рекомендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях, сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматикой. При паническом расстройстве с депрессией препаратами выбора также будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флувоксамин, пароксетин). При паническом расстройстве, коморбидном с соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или клоназепама. Завершая рассмотрение проблемы коморбидности в психиатрии, можно сказать, что она родилась в ответ на наши неполные знания о закономерностях образования сложных психопатологических феноменов. Тем не менее именно эта проблема способствовала пересмотру значения и роли некоторых психотропных препаратов, применяемых в психиатрии. В этом аспекте кломипрамин, равно как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают перед нами не просто как антидепрессанты, но в то же время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства. Аналогично этому алпразолам является не просто традиционным анксиолитиком бензодиазепиновой структуры, но и антидепрессантом. Все это в конечном счете позволяет проводить более эффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний.